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様式集

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医科診療報酬請求書及び総括票 医科
歯科診療報酬請求書及び総括票 歯科
調剤報酬請求書及び総括票 調剤
訪問看護ステーション請求書及び総括票 訪問
 
診療報酬等の各種届出関係
・保険医療機関(薬局)等新規・変更届出書 届出[Word]
・開設者死亡時の届出書類 届出[Word]
・保険医療機関(薬局)等の閉院又は休止時の届出書類

届出[Word]

・診療報酬等支払額決定通知書の再発行依頼書

届出[Word]

・再審査・取下げ依頼書 依頼書[PDF]
依頼書[WORD]
 
光ディスク等又はオンライン請求に関する届出
・光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 届出[PDF]
・コーディングデータに係る確認試験依頼書 届出[PDF]
・光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 届出[PDF]
・光ディスク等送付書 届出[PDF]
・電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 届出[PDF]
・事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る届出書(医科・歯科・調剤共通) 届出[PDF]
 
請求省令改正に伴う諸届出書
・請求省令附則第五条による免除届出書<様式第1号> [Excel]
・請求省令第六条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書<様式第2号> [Excel]
・請求省令附則第四条第二項による猶予届出書<様式第3号> [Excel]
・請求省令附則第四条第五項による猶予届出書<様式第4号> [Excel]
・請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書<様式第5号> [Excel]
 
妊婦・乳児健康診査に関する様式
・妊婦・乳児健康診査委託料請求総括票 [Excel]
・妊婦・乳児健康診査委託料請求書 [Excel]
・妊産婦・乳児健康診査委託料請求総括票(市町村単独事業分) [Excel]
・妊産婦・乳児健康診査委託料請求書(市町村単独事業分) [Excel]
 
出産育児一時金直接支払に関する様式
・出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)集計票【紙媒体用】 [Word]
・出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)集計票【電子媒体用】 [Word]
・出産育児一時金等請求取下げ依頼書 [Word]
・出産育児一時金等代理申請・受取請求書 [Excel]
・出産育児一時金の過誤調整に関する同意書 [Word]

 

 

 

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