様式第5号の5(介護保険)

念書及び同意書

　　　　　年　　月　　日において（加害者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被害者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の被った保険事故について、介護保険法（以下「介護法」という。）による保険給付を受けた場合、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を、介護法第21条第1項の規定により、保険給付を行った価額の限度において（保険者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（以下「保険者」という。）が代位取得し、行使することについて同意し、かつ賠償金を受領することに異議がないことをここに書面をもって、申し立てます。
　なお、その他の助成を受けた場合も同様とし、あわせて次の事項を遵守することを誓います。

1　加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって保険者にその内容を申し出ること。
2　万一、保険者に無断で示談を結んだ場合は、介護法第21条第2項の規定によって、保険者より給付を受けた価額の限度において損害賠償の責に任ずること。
3　加害者に白紙委任状を渡さないこと。
4　加害者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅延なく保険者に届け出ること。
5　治療が終了した場合、速やかに保険者に連絡すること。
6　保険給付後に負傷原因が給付制限に該当すると判断した場合、保険給付した介護給付費を速やかに保険者へ返還すること。また、保険者が介護保険事業所へ介護給付費明細書を返戻することに異議を申し立てないこと。

　また、次の事項に同意します。

1　損害保険会社等から受けた金品の有無及びその金額、内訳等の情報について、関係損害保険会社が保険者及び損害賠償金の徴収又は収納の事務を委託されている者へ情報を提供し、それらを受けること。
2　保険者が損害賠償請求事務において必要な介護給付費明細書及び傷病届等資料の写し、並びにこの念書及び同意書を関係損害保険会社へ提供すること。
3　保険者が保険給付又は損害賠償事務に必要と認める場合、警察、地方公共団体、検察、医療機関、保険会社、他の保険者等の各機関に対し調査・照会を行い、回答を得ること。
4　保険者が前項の調査・照会によって各機関に資料の開示を求め、提供を受けること。
5　保険給付後に負傷原因が給付制限に該当すると判明した場合、保険者が介護保険事業所へ介護給付費明細書を返戻すること。
6　求償事務を保険者が必要とする範囲で茨城県国民健康保険団体連合会に委任すること。

　　　　　　年　　月　　日

（被保険者又は親権者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

市町村長	殿