様式第2号

委任状

　　　受任者　住所　水戸市笠原町978番26
　　　　　　　名称　茨城県国民健康保険団体連合会
　　　　　　　代表者　理事長

　　私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

　　　　年　　月　　日、当市(町村、国保組合)の被保険者(受給者)　　　　　　　　と、
　加害者　　　　　　　　間の第三者の行為による事故による損害に対して、
　　1　国民健康保険法第64条第1項
　　2　介護保険法第21条第1項
　　3　市町村医療福祉費支給に関する条例(国保被保険者及び後期被保険者に限る。)
　の規定により、代位取得した損害賠償請求権に基づく損害賠償額の請求並びに受領に関する一切の権限

　　　　年　　月　　日

委任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印　　

　備考　委託事項につき、該当する数字を○で囲むこと。