様式第3号
事故発生状況報告書
事故証明書
番号	第　　　　　　　　号	当事者	甲
(加害者)	氏名	
自動車の番号			乙
（被害者）	氏名	運転 ・ 同乗
歩行 ・ その他	
天候	晴・曇・雨・雪・霧・（　）	交通状況	混雑・普通・閑散	明暗	昼間・夜間・明け方・夕方	
道路状況	舗装（ してある ・ してない ） ・歩道（ ある ・ない ） ・道路の見通し（ 良い ・ 悪い ）
中央車線（ ある ・ ない ） ・道路の状況（ 直線 ・ カーブ ・ 平坦 ・ 坂 ・ 積雪路 ・ 凍結路 ）	
信号又は標識	信号（ ある ・ ない ） ・自車側信号（ 青 ・ 赤 ・ 黄 ） ・相手方信号（ 青 ・ 赤 ・ 黄 ）
駐停車禁止（ されている ・ されていない ） ・その他標識（　　　　　　　　　　　　　　 ）	
速　　度	甲車両　　  km／h　(制限速度　　  km／h)  ・乙車両　　  km／h　(制限速度　　  km／h)	
事故現場状況図	（右の記号を使って乙の立場で記入して下さい。また、車線数も正確に記入し、道路幅はｍで記入して下さい。）	
				
		自車（乙）		
		相手車（甲）		
		進行方向		
		信号		
		一時停止		
		人		
		自転車
バイク		
				
事故発生の状況（経緯）		
被害者の負傷状況	日	□出勤日　 □休日（定休日・休暇含む）　 □その他（　　　　　　　　　　　）	
	時間帯	□勤務時間中　 □通勤途上　 □出張中　 □私用　 □その他（　　　　　　　）
（パート・アルバイト含む）	
	場所	□会社内　 □道路上　 □自宅　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　 　）	
	労災特別加入※	（被害者が代表取締役等役員の場合のみ記入）　　□加入有　 □加入無	
上記内容に間違いありません。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　届出者（被保険者）：　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（注）本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも可能です。ただし、その場合には、当該書面の余白部分に「上記内容に間違いありません」と記した上、届出書に署名又は記名押印をして貰って下さい。
※社長、役員等の経営者が加入する労災保険