様式第3号の2
事故発生状況報告書
加害者
（第三者）		被害者
（被保険者）		
事故	ペットの噛みつき　・　第三者の暴力行為等による負傷
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※事故状況の説明を書いてください		

		

		

		
※上記説明の図を書いてください	事故発生状況略図
（被害の状況をできる限り詳しく図示してください。）	
被害者の負傷状況	日	□出勤日　 □休日（定休日・休暇含む）　 □その他（　　　　　　　　　　　）	
	時間帯	□勤務時間中（アルバイト等含む）　 □通勤途上　 □出張中　 □私用　 □その他（　　　　）	
	場所	□会社内　 □道路上　 □自宅　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　 　）	
	※勤務中等の事故（被害者が代表取締役等役員の場合のみ記入）	労災特別加入　□加入有　 □加入無	

　上記のとおり報告します。

　　　　　　年　　月　　日

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
被害者との関係（　　　　　　　　 　　　）