様式第6号の5(介護保険)

誓　　約　　書

　貴市町村の介護保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の行為に基づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって誓約いたします。

1．保険給付額確定時に損害賠償金を貴殿に支払いすること。
2．貴殿の承諾なしに示談したときは介護保険分に限り、何人に対しても示談の効力を主張しないこと。

　　年　　月　　日　

　　　誓　約　者　　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　保　証　人　　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

市町村長	殿	

加害者
（第三者）	住　所		
	氏　名		誓約者
との続柄		
被害者
（被保険者）	住　所		
	氏　名