被保護者異動連絡票の記載方法について
(1) 証記載保険者番号
居宅サービス又は介護予防サービスの受給者については、居住地の市町村の介護保険保険者番号を記載します。広域連合については、構成市町村の市町村番号を記載します。
介護保険施設に入所中の場合は、入所前の居住地の市町村の介護保険保険者番号を記載します。
(2) 被保険者番号
介護券に記載する被保険者番号（Hで始まる10桁の番号）を記載します。
(3) 異動年月日
帳票作成年月日ではなく、異動の生じた日付を記載します。
(4) 異動区分
1：新規
介護扶助を開始した場合をいいます。ただし、広域連合又は福祉事務所を複数設置する市の区域内における転居により、保護の実施機関が替わったことに伴う介護扶助の開始を除きます。
2：変更
「1：新規」及び「3：終了」以外に該当する場合を除き、異動連絡票に記載する事項に変更が生じた場合をいいます。
3：終了
介護扶助を廃止した場合又は介護保険の被保険者資格を取得した場合をいいます。ただし、広域連合の管内における転居により保護の実施機関が替わったことに伴う廃止を除きます。
(5) 公費負担者番号
介護券における公費負担者番号と同じ8桁の番号を記載します。
(6) 異動事由
01：資格取得……(4)異動区分の「1：新規」の場合
02：資格喪失……(4)異動区分の「3：終了」の場合
03：広域連合管内における市町村間の異動
04：合併による新規
99：その他の異動
(7) 被保護者氏名・生年月日・性別
被保護者の姓名をカタカナで左詰めに記載します。濁点等は一マスを使い、姓と名の間は一マスあけます。生年月日は和暦で記載し、性別は該当箇所を○で囲みます。
(8) 資格取得年月日
(6)の資格取得の日付を記載します。
(9) 資格喪失日について
(6)の資格喪失の日付を記載します。
新規分（異動事由：01）の異動連絡票に資格取得年月日と資格喪失年月日の両方を記入の上提出される例が多く見受けられますが、資格喪失は有効期間満了予定日でなく、実際に資格を喪失された日となります。したがって、未来月日の記載をして事前に提出するものではなく実績にもとづき提出をしてください。
(10) 要介護認定
ア． みなし区分
「1」と記載します。
イ． 要介護状態区分・有効期間開始年月日・有効期間終了年月日
要介護状態区分コード
01：非該当
11：経過的要介護
12：要支援1
13：要支援2
21：要介護1
22：要介護2
23：要介護3
24：要介護4
25：要介護5
市町村等に委託した要介護状態等の審査判定結果の有効期間開始年月日・終了年月日を記載します。ただし「有効期間開始年月日」は、(8)の「資格取得年月日」以降の日付となります。
なお、2号被保険者である要介護被保険者から介護扶助の申請があった場合で、介護保険による要介護認定結果及び有効期間に基づき介護扶助の決定を行ったことにより介護保険の被保険者資格を喪失したときには、「有効期間開始年月日」には介護扶助の開始日を記載します。ただし、「有効期間終了年月日」には、2号被保険者での残余期間を引き継ぐ者ではありません。
有効期間は原則6ヶ月間（審査会の意見により3～5ヶ月の範囲で設定可能）となります。
連合会のシステムでは、開始年月日と終了年月日の期間は3ケ月未満では設定できず審査が行えないことから必ず3ケ月以上で記載してください。
(11) 公費負担上限額減額
「2」と記載します。
(12) 居宅サービス計画届出
ア． 計画作成区分
要介護者の場合は「1」を、要支援者の場合は「３」を記載します。
イ． 居宅介護支援事業所等番号
要介護者の場合は、居宅介護支援計画を作成した居宅介護支援事業所の事業所番号を、要支援者の場合は、介護予防支援計画を作成した地域包括支援センターの事業所番号を記載します。
ウ． 適用開始年月日・適用終了年月日
(10)の「有効期間開始年月日」及び「有効期間終了年月日」を記載します。
(13) 支給限度基準額
必須項目につき、施設等入所であっても介護保険による要介護度又は要支援度別の区分支給限度基準額に相当する単位数（右つめ）・開始及び終了年月日を記載してください。
なお、要介護認定の有効期間終了年月日と支給限度基準額の上限管理適用終了年月日は、同一年月日となります。
また、旧短期入所欄は、平成14年1月1日以降の認定からは、記載不要です。
(14) 申請情報
ア． 申請種別
1：新規申請 2：更新申請 3：変更申請 4：職権
イ． 変更申請中区分
1：申請無し 2：申請中 3：決定済み
「1」と記載します。ただし、被保護者が要介護状態区分の変更を申請し、当該申請月内に介護扶助の変更決定を行うことができない場合には、「2」を記載し、決定月には「3」を記載します。
ウ． 申請年月日
被保護者が、要介護状態等区分の変更を申請した日付を記載します。（新規申請、更新申請があった日付ではありません）
(15) 広域（政令市）保険者番号
被保護者が広域連合の構成市町村に居住する場合は、当該広域連合の番号を記載します。（政令市に居住する場合は、政令市の保険者番号を記載します）なお、介護保険施設に入所中の場合は、入所前の居住地又は現在地が上記の要件を満たす場合において記載します。
(16)小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅サービス等の利用の有無
「１」：利用無し「２」：利用有り
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書による届出内容に基づき、「居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）番号」に（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所を設定する際に設定する。