国保連合会について国民健康保険情報後期高齢者医療情報介護保険情報障害福祉情報
被保険者の方へ保険医療機関、保険薬局の皆様へ特定健診・特定保健指導実施機関の皆様へ国保保険者の皆様へ(会員専用)
ホーム > 第三者行為求償事務関係

様式集

☆クリックしてダウンロードしてご使用願います。

 

委任に必要な書類

送付書 (国保・介護 兼用)

保険者用

委任状 (国保・介護 兼用)

保険者用

医療福祉委任状 (国保用)

被害者及び保険者記入

事故発生状況報告書 (国保・介護 兼用)

被害者記入

念書 (国保用)

被害者記入

念書 (介護用)

被害者記入

誓約書 (国保用)

加害者記入

誓約書 (介護用)

加害者記入

人身事故証明書入手不能理由書 (国保・介護 兼用)

被害者及び加害者等記入

※1.念書、誓約書において、保険者用(控)及び被害者用(控)を必要とする場合は、複写して対応してください。
2.「人身事故証明書不能理由書」については、必ず両面印刷での使用をお願いいたします。

 

その他の書類

第三者に係る給付発生原因調査結果

保険者用
(連合会宛)

国民健康保険の保険給付に対する被害の届出

保険者用
(被害者宛)

第三者行為による傷病につき保険給付した場合の損害賠償権の代位取得

保険者用
(加害者宛)

第三者行為による傷病につき保険給付した場合の損害賠償権の代位取得

保険者用

(被害者宛)

 

 

参考書類

第三者行為による被害届の処理

保険者内部処理用

損害賠償求償事務の手引き

保険者用