国保連合会について国民健康保険情報後期高齢者医療情報介護保険情報障害福祉情報
被保険者の方へ保険医療機関、保険薬局の皆様へ特定健診・特定保健指導実施機関の皆様へ国保保険者の皆様へ(会員専用)
ホーム > 第三者行為求償事務関係

様式集

☆クリックしてダウンロードしてご使用願います。

 

委任に必要な書類

送付書(国保・介護 兼用) 保険者用
委任状(国保・介護 兼用) 保険者用
医療福祉委任状(国保用) 被保険者及び保険者記入
事故発生状況報告書(国保・介護 兼用)
(交通事故用)
被害者記入
事故発生状況報告書(国保・介護 兼用)
(交通事故外用)
被害者記入
同意書(国保用)
(交通事故)
被害者記入
同意書(介護用)
(交通事故)
被害者記入
同意書(国保用)
(交通事故以外)
被害者記入
同意書(介護用)
(交通事故以外)
被害者記入
誓約書 (国保用)
(交通事故)
加害者記入
誓約書 (介護用)
(交通事故)
加害者記入
誓約書(国保用)
(交通事故以外)
加害者記入
誓約書(介護用)
(交通事故以外)
加害者記入
人身事故証明書入手不能理由書 (国保・介護 兼用) 被害者及び加害者記入

※1.念書、誓約書において、保険者用(控)及び被害者用(控)を必要とする場合は、複写して対応してください。
2.「人身事故証明書不能理由書」については、必ず両面印刷での使用をお願いいたします。

 

その他の書類

第三者行為に係る保険給付発生原因調査結果について

保険者用
(連合会宛)

国民健康保険の保険給付に対する被害届の提出について

保険者用
(被害者宛)

第三者行為による傷病につき保険給付した場合の損害賠償請求権の代位取得について

保険者用
(加害者宛)

第三者行為による傷病につき保険給付した場合の損害賠償請求権の代位取得について

保険者用

(被害者宛)

 

第三者求償事務に係るQ&A

委任解除について

自賠責保険について

・重過失減額

・人傷按分

 

参考書類

第三者行為による被害届等の処理について

保険者内部処理用

損害賠償求償事務の手引き

保険者用