様式集
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委任に必要な書類
| 送付書 （国保・介護 兼用） | 保険者用 |
| 委任状（国保・介護 兼用） | 保険者用 |
| 医療福祉委任状 （国保用） | 被保険者及び保険者記入 |
| 事故発生状況報告書（国保・介護 兼用） （交通事故用） |
被害者記入 |
| 事故発生状況報告書（国保・介護 兼用） （交通事故外用） |
被害者記入 |
| 同意書（国保用） （交通事故） |
被害者記入 |
| 同意書（介護用） （交通事故） |
被害者記入 |
| 同意書（国保用） （交通事故以外） |
被害者記入 |
| 同意書（介護用） （交通事故以外） |
被害者記入 |
| 誓約書 （国保用） （交通事故） |
加害者記入 |
| 誓約書 （介護用） （交通事故） |
加害者記入 |
| 誓約書（国保用） （交通事故以外） |
加害者記入 |
| 誓約書（介護用） （交通事故以外） |
加害者記入 |
| 人身事故証明書入手不能理由書 （国保・介護 兼用） | 被害者及び加害者記入 |
※１．念書、誓約書において、保険者用（控）及び被害者用（控）を必要とする場合は、複写して対応してください。
２．「人身事故証明書不能理由書」については、必ず両面印刷での使用をお願いいたします。
その他の書類
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保険者用 |
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保険者用 |
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保険者用 |
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保険者用 （被害者宛） |
参考書類
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保険者内部処理用 |
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保険者用 |